Забайкальское управление 
Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору 
Забайкальское управление	
	
Заявление о предоставлении лицензии 	
	
Заявитель: 	
Юридическое лицо 	
Полное наименование 		
Сокращенное наименование 
(при наличии) 		
Фирменное наименование 		
Организационно-правовая форма 		
Адрес в пределах местонахождения 
юридического лица 		
ИНН 		, 	
ОГРН 		, 	
	
Индивидуальный предприниматель 	
Ф.И.О., дата рождения 		
Данные документа, удостоверяющего личность 		
Адрес регистрации по месту жительства 
(месту пребывания) 		
ИНН 		, 	
ОГРНИП   		, 	
	
Прошу предоставить лицензию на осуществление следующего вида деятельности: 	
Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности 	
Виды работ (услуг), выполняемые (оказываемые) в составе лицензируемого вида деятельности: 	
		Получение (образование) воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность	
для окружающей среды, на взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектах I, II или III классов опасности (далее - объекты); 	
		Использование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, 	
высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах; 	
		Переработка воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей	
среды, на объектах; 	
		Хранение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей	
среды, на объектах; 	
		Транспортирование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, 	
высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах; 	
		Уничтожение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей	
среды, на объектах; 	
		Использование (эксплуатация) на объектах оборудования, работающего под избыточным 	
давлением более 0,07 мегапаскаля: 	
		пара, газа (в газообразном, сжиженном состоянии); 	
		воды при температуре нагрева более 115 градусов Цельсия; 	
		иных жидкостей при температуре, превышающей температуру их кипения при избыточном 	
давлении 0,07 мегапаскаля; 	
		Получение расплавов черных и цветных металлов, сплавов на основе этих расплавов с 	
применением оборудования, рассчитанного на максимальное количество расплава, составляющее 500 килограммов и более; 	
		Ведение горных работ, работ по обогащению полезных ископаемых, а также работ в подземных условиях, за исключением ведения открытых горных работ без использования	
 (образования) воспламеняющихся, окисляющих, горючих и взрывчатых веществ, определенных приложением 1 к Федеральному закону "О промышленной безопасности опасных производственных объектов" ; 	
		Хранение или переработка растительного сырья, в процессе которых образуются взрывоопасные пылевоздушные смеси, способные самовозгораться от источника	
зажигания и самостоятельно гореть после его удаления, а также хранение зерна, продуктов его переработки и комбикормового сырья, склонных к самосогреванию и самовозгоранию на объектах. 	
	
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: 	
1) 		, 	
2) 		, 	
3) 		, 	
... 		. 	
	
Данные: 	
Почтовый адрес 
(при наличии) 		
	
Телефон 		Факс (при наличии) 		
Адрес электронной почты 
(при наличии) 		
Сведения, подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям 	

Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги: 	
		Уведомление: 			Выписка из реестра лицензий: 				
									
					на бумажном носителе: 			в форме 	
								электронного 	
								документа 	
									
		в лицензирующем органе 			в лицензирующем органе 				
									
		почтовым отправлением 			почтовым отправлением 				
									
		в форме электронного 							
		документа 							
	
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) 	
	
				" 		" 		20 		г. 	
(подпись) 		(Ф.И.О.) 		(дата)